SMFM咨询系列49剖宫产疤痕

其他方式对CSP的诊断有用吗？

经阴道三维超声和三维功率超声成像已被用来提高CSP诊断的准确性，病例报告支持了这些技术的实用性。然而，由于这些方法的公开经验有限，因此没有足够的数据来支持常规使用三维超声成像来诊断或管理CSP。

MRI已被用作超声影像学的诊断CSP的辅助手段，尽管它比单纯超声影像学的额外益处尚不清楚。T1和T2加权影像均可显示子宫下段内的妊娠期前剖宫产疤痕龛影和子宫内膜空洞和子宫颈内膜。在1个MRI系列中，大多数CSP在剖宫产疤痕处呈薄壁憩室形式出现。MRI还可以提供有关浸润程度以及是否有PAS证据的有用信息。大多数作者不建议将MRI作为常规检查CSP评估的重要组成部分，因为经阴道超声检查与彩色多普勒询问被认为在确保正确诊断方面是可靠的。但是，在超声成像尚无定论的情况下，MRI可被视为辅助研究。考虑到与延迟诊断相关的风险，使用多种超声成像方法和方式（例如MRI）可能比连续超声检查更可取。

据报道，使用宫腔镜和腹腔镜检查可进行CSP诊断。尽管不建议仅将这些方法用于诊断目的，但可在计划的手术干预时将其用于确诊。经腹腔镜检查，CSP被描述为瘀斑在先前剖腹产疤痕处的膀胱下方出现“鲑鱼红色”外观，否则正常。

CSP的自然历史是什么？

关于CSP的自然史的信息有限，因为很少有公认的CSP持续到可存活的胎龄。尽管这些并发症的发生率尚不清楚，但持续的CSP在妊娠至中期及晚期发生严重并发症的风险高。CSP导致活产，通常与PAS，剖宫产子宫切除术和分娩时大量出血有关。系列描述了预期管理的CSP的结果均涉及小病例数和高子宫切除率，范围从50％至％，通常与PAS相关。如果对预期得到治疗的妇女进行系列治疗，最需要额外的治疗，并且有超过50％的人患有严重的并发症。在1项系列研究中，前瞻性随访了10例在妊娠早期或晚期被诊断为妊娠的妇女。剖宫产前有疤痕，所有妇女在再次剖腹产时均已诊断出PAS。

由于严重的孕产妇高发风险，建议不要对已诊断的CSP进行期待治疗，一般建议终止妊娠。对于怀疑有CSP但不确定诊断的病例，应考虑短期随访，会诊或MRI附加影像检查，以便及时诊断。诊断没有不必要的延迟。我们建议不要对CSP进行期待处理（等级1B）。

针对期待管理的建议的例外情况涉及早期CSP，其特征是胎儿死亡或其他早期妊娠失败的证据。对于明确被诊断为不可行的早期CSP，可通过连续超声监测，定量β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）测量以及监测母体症状（例如出血或骨盆疼痛）来进行期待治疗。但是，应该认识到，不可行的CSP可能需要几个月的时间才能自然解决，并且对不可行的CSP的期待管理与子宫动静脉畸形（AVM）的形成有关。在这种临床情况下，子宫AVM与持续严重的阴道出血有关，可能需要脐动脉栓塞甚至子宫切除术。在Timor-Tritsch等人的一系列研究中，20％（2/10名女性）接受过期待治疗的女性发生了AVM。

报道了哪些CSP治疗方式？

尽管已报道了许多用于治疗CSP的选择，但最佳治疗方法尚不清楚（表1）。已经描述了手术，药物和微创疗法以及这种治疗的各种组合。但是，医学文献主要由病例系列组成，只有有限的随机对照试验比较了治疗方法。这些系列受临床经验水平，机构能力，提供者技能和病例复杂程度的影响，这阻碍了研究之间的比较。关于最佳CSP治疗的结论由于在医学和手术方法之间缺乏直接的比较而受到进一步限制。

CSP治疗的方式包括宫腔镜检查，腹腔镜检查，剖腹手术，开放手术，经阴道手术，刮除术（包括锐利刮宫和负压吸引技术），子宫动脉栓塞（UAE），甲氨蝶呤（局部引导注射和全身给药），直接氯化钾（KCl）注射，针头引导减压，高强度聚焦超声成像，气囊导管的使用以及这些方法的组合。

表1剖宫产疤痕妊娠的治疗选择

研究，n

方法

病例组

随机对照试验

患者，n

疗效，%

并发症，%

期待治疗

5

0

41

41.5

53.7

全身氨甲蝶呤

18

3

75

13

针吸+全身氨甲蝶呤

6

0

84.5

15.5

刮宫术

21

0

48

21

宫腔镜检查

7

0

95

83

3.2

经阴道切除术

6

0

＞99

0.9

子宫动脉栓塞术+刮宫术

5

2

93.6

3.4

子宫动脉栓塞术+刮宫术+宫腔镜检查

1

1

87

95.4

1.2

子宫动脉栓塞术+刮宫术+全身氨甲蝶呤

13

1

68.6

2.8

局部和全身氨甲蝶呤

2

0

34

75

2.3

腹腔镜检查

7

0

69

97.1

0

局部甲氨蝶呤

2

1

74

64.9

4.1

高强度聚集超声成像

1

0

16

0

高强度聚集超声成像+宫腔镜

1

0

52

0

宫颈双球囊扩张导管

2

0

48

97.7

4.2

a除非另有说明，否则数据来自BirchPetersenK等，年;b不需要额外治疗的妇女；c严重并发症，如出血，子宫切除术；d11名妇女还行全身性甲氨蝶呤和宫腔镜检查；e12名妇女也进行了全身性甲氨蝶呤和经阴道切除术；f34名妇女也行全身性甲氨蝶呤。

作者报告说，治疗方案选择受到医生专业的影响，妇科医生更倾向刮宫、腹腔镜和宫腔镜检查，产科医生更倾向进行穿刺注射和介入治疗。发表偏倚可能也限制了从现有文献中得出的结论。

CSP治疗决策以保护产妇健康为主要目标，其次是在可能的情况下保证生育。因此应在仔细权衡胎儿存活可能、孕龄、产妇健康、未来计划生育意愿、医生技术和经验以及资源条件之后再做出治疗决策。基于资源、人员和临床经验的差别，不同机构的首选策略可能有所不同，即使针对各个患者和临床表现量身定做治疗策略，这些管理方法仍然存在不小的并发症风险。

在确定能平衡生育成功率和风险的最佳CSP治疗模式方面，系统回顾一直未得出一致结论。Timor-Tritsch和Monteagudo的一项综述提及，例CSP病例和31种不同的治疗方法中，总体并发症发生率为44.1%。并发症包括计划外的紧急手术，如子宫切除术(4.8%)、剖腹手术(5.3%)和UAE(2.9%)。在作者描述的一线治疗中，并发症发生率最高的是单独甲氨蝶呤肌注(54/87例；62.1%)，单独或联合刮宫(/例，61.9%)，以及单独UAE或联合其他治疗(30/64例，46.9%)。在一线治疗中，宫腔镜以及联合其他治疗方案(22/例，18.4%)和局部注射甲氨蝶呤或KCl(8/81例，9.6%)的并发症发生率最低。基于观察到的并发症发生率，这篇综述支持使用局部甲氨蝶呤和基于宫腔镜的方案治疗CSP，而不鼓励单独使用全身甲氨蝶呤、刮宫和UAE。值得注意的是，大多数现有的文献并没有区分锐性刮宫和负压吸引刮宫，事实上负压刮宫的并发症发生率似乎较低。

BirchPetersen等汇编了个CSP病例，其中一些与Timor-Tritsch的报告重叠，包括来自4个随机试验的48个病例的数据，然而这项系统回顾中得出了与之不同的结论。有可用胎龄数据的CSP病例中，大多数病例是在妊娠早期发现的。治疗手段可归纳为14种主要方案，文中将各治疗方案的成功率定义为解决CSP的一线治疗方式的有效性。主要并发症定义为子宫切除、评估失血量0mL或需要输血。成功率最低的是对症处理(41.5%，并发症53.7%)、刮宫(例，成功率48.1%，并发症21%)、UAE+甲氨蝶呤(例，成功率68.6%，并发症2.8%)、全身甲氨蝶呤治疗(例，成功率75.2%，并发症13%)、甲氨蝶呤局部和全身联合治疗(34例，成功率76.5%，并发症2.3%)。在已报道的治疗方法中，成功率最高的是经阴道CSP切除术(例；成功率99.2%，并发症0.9%)，腹腔镜(69例，成功率97.1%，并发症0%)，UAE联合刮宫、宫腔镜或两者联合治疗(85例，成功率95.4%，并发症1.2%)，单独UAE(例；93.6%，并发症3.4%)。基于对文献的回顾，作者得出结论，介入方法似乎优于药物治疗方案。

自从这些综述发表以来，已有宫颈双球囊疗法用于治疗的报道，该疗法可以终止妊娠，同时压迫孕囊的血液供应，已有一系列报道表明该技术并发症发生率低(4.2%)且成功率高(97.7%)。

应该强调的是，虽然在BirchPetersen等人的综述中，经阴道CSP切除术、UAE和单独腹腔镜治疗或腹腔镜联合其他治疗方案似乎优于药物治疗和微创治疗，但这些干预措施对资源有要求，如专门配备的手术器件及手术室、先进的设备、麻醉要求和训练有素的工作人员。因此，部分干预方案并没有广泛使用，而且价格比较昂贵。此外，没有高质量的证据可以将这些方案与缺乏资料支持的治疗方案进行比较，例如妊娠期间局部注射甲氨蝶呤或KCl。

翻译成员：张啸宇，姚姗姗，史曼，陈婉雯，殷瀚