您了解妊娠糖尿病吗

近年来，随着生活水平的提高，生活方式、饮食习惯的改变以及肥胖的流行，糖尿病的患病率日益升高且发病趋于年轻化。同时，由于生育年龄普遍延后，尤其是我国二胎政策的开放，高龄孕妇的人数随之增加。越来越多的女性在妊娠期间受到高血糖的困扰，妊娠合并糖尿病已成为不容忽视的严重健康问题。

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠后首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常。其发生原因为体内胰岛素绝对或相对不足，或胰岛素抵抗所导致。

强调对具有高危因素的孕妇（GDM个人史、肥胖、尿糖阳性或有糖尿病家族史者）孕前首次产前检查时，使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM，如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病。如初次检查结果正常，则在孕24～28周行75gOGTT，筛查有无GDM。GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标：FDG≥5.1mmol/L，1hPG≥10.0mmol/L和（或）2hPG≥8.5mmol/L。由于我国有关HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料尚不足，且尚缺乏HbA1c检测方法的标准化，故目前在我国尚不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。

空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

1）以下建议和结论基于良好和一致的科学证据（A级）：

诊断为GDM的妇女应接受营养和运动咨询，当血糖控制不达标时，应加用药物治疗，这对产妇和胎儿都有益。

需要药物治疗GDM时，胰岛素列为一线用药。

2）以下建议和结论是基于有限或不一致的科学证据（B级）：

所有孕妇都应该以血糖水平监测，来筛查GDM。

对于拒绝胰岛素治疗的女性，或者产科医师和产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的女性，二甲双胍可以作为二线用药。

不应推荐格列本脲治疗作为一线药物治疗，因为在大多数研究中，它与胰岛素不等效。

医护人员为GDM女性提供口服药物时，应充分告知药物安全性的数据是有限的。

当胎儿体重估计达g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产分娩的利与弊。

3）以下建议和结论主要是基于共识和专家意见（C级）：

没有明确证据支持1小时的血糖筛查测试最优临界值是mg/dL、mg/dL或者mg/dL，产科医生和产科护理人员可以根据GDM社区流行率等因素从中选择一个作为统一的临界值。

在没有明确的对照试验的情况下，无法明确地推荐3小时OGTT的诊断标准。但鉴于标准化的益处，从业者和机构可以是Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平作为标准，或者是国家糖尿病数据组指定的血浆水平作为标准，并在患者群体中使用统一的标准。

一旦GDM妇女开始进行营养治疗（饮食咨询），需要监测血糖水平，以确认血糖控制情况。

实际上，建议三餐和2～3次加餐来分散碳水化合物摄入，减少餐后血糖波动。

GDM妇女的中等强度有氧运动目标为每周至少5天每天30分钟或每周至少分钟。

饮食和运动能控制的GDM（A1GDM）妇女的分娩时间不应在孕39周以前，除非另有适应症。管理至妊娠40+6周通常是适当的。

药物可以良好控制血糖的GDM妇女（A2GDM），推荐在妊娠39～39+6周分娩。

所有发生GDM的女性，建议其在产后4～12周进行筛查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。空腹血糖受损、IGT或者糖尿病女性患者应该进行预防或药物治疗。怀孕受到GDM或者常规产后筛查结果影响的女性，ADA和ACOG建议每一至三年进行复查。

误区一：

怀孕前没有糖尿病，妊娠后不可能有。

怀孕后，孕妇身体发生一系列变化，体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，怀孕前没有糖尿病，妊娠后仍可能有。

误区二：

我不胖，不需要做妊娠期糖尿病筛查。

在糖尿病人中肥胖者占70%～80%，肥胖人糖尿病是非肥胖者的3～4倍，肥胖的人由于胰岛素受体的不足，导致胰岛素的相对不足，容易出现糖尿病。但并非肥胖者，才会患糖尿病，胰岛素的主要生理作用是促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进脂肪酸合成和脂肪贮存，减少脂肪分解；促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成。1型糖尿病和部分2型糖尿病，由于体内胰岛素绝对不足，导致体内不容易储存能量，所以可表现为吃饭多、喝水多、排尿多，但是体重反而减少。这些患者不胖同样是糖尿病，故外形瘦的人仍需做糖尿病筛查。

误区三：

没有感觉不舒服，不会有严重影响。

大部分的妊娠期糖尿病人，没有多饮，多尿的表现，加上妊娠后，孕妇本身饮食量增加，容易饥饿，膀胱受到增大子宫的压迫有尿频的表现，症状往往被掩盖。因此，一部分患者因为反复流产，在寻找病因时发现。因为没有定期产检，一部分是胎儿过大，羊水过多，不明原因胎死宫内入院时检查发现。没有临床表现的妊娠期糖尿病患者，如果不控制血糖，长期高血糖刺激，均可能出现母儿，近远期并发症。如孕妇以后的高血压，肾病，视网膜病变等。对宫内的胎儿除近期生长受限，巨大儿，胎儿心肌受损外，可能引起他们成年后的代谢综合症相关的疾病。因此，一旦患者被确诊为糖尿病，无论有无症状都要坚持在医生的指导下进行科学的饮食、适量的运动，必要时的胰岛素的治疗，定期的监测血糖。只有这样，才能使患者有效地控制血糖并减少并发症。

误区四：

使用胰岛素会产生依赖性。

妊娠糖尿病患者，在适当的饮食控制后，血糖仍不能达标，医生会建议使用胰岛素治疗，有些糖尿病患者认为，胰岛素用久了会成瘾，会产生依赖性，拒绝使用胰岛素。其实，对于妊娠期糖尿病采用胰岛素治疗是最佳的选择。胰岛素是一种生物制品或基因工程的产物，在临床上多用作替代人体本应产生的胰岛素，参与糖的代谢而控制血糖，不会使患者产生依赖性。且胰岛素不会影响宫内胎儿。高血糖会抑制了病人自身的胰岛素分泌，长期高血糖刺激还会加重胰岛细胞负担，使用胰岛素能保护患者体内残存胰岛细胞的功能。当妊娠终止，胰岛素抵抗消除后，残存的胰岛细胞仍能发挥自身功能保持血糖的稳定。而对于1型糖尿病和某些2型糖尿病自身胰岛细胞分泌胰岛素严重不足患者来说可改用其他口服降糖药物进行治疗，因此，除了那些自身已不能产生胰岛素的患者，必须长期使用胰岛素进行治疗外，其他糖尿病患者在短期内使用胰岛素治疗后不会对胰岛素产生依赖性。

误区五：

把饮食控制越少越好。

有些妊娠期糖尿病患者，为了控制血糖，把饮食控制得很少，她们认为饮食控制的越少越有利于糖尿病的治疗。事实上，并非如此。我们知道，食物是人生存的根本保证。每天人体对食物的需求是有一个基线的，若低于这个基线，即使血糖控制得好，也无法保障患者的健康。其次，孕期不仅要保证基本的膳食，还需在原有基础上有所增加，才能保证胎儿生发育的需要。那么，糖尿病患者怎样控制饮食，才能既有利于血糖的控制，又有益于患者的健康呢？一般来说，妊娠期糖尿病每天所需热卡估算（身高-）*（30～35）千卡，其中50%由碳水化合物提供。患者每天主食的摄入量应控制在g以内，g鲜奶、或～g优质蛋白质，鸡蛋1个，50～g豆制品、或～g蔬菜。少食多餐，饮食量随孕周略有增加。同时，糖尿病患者可适当地增加蔬菜的摄入量，这样既可满足其饱腹感，又可达到降低其血糖和血脂的目的，对防止并发症和促进疾病的康复极为有利。

误区六：

有了妊娠期糖尿病水果不能吃。

有些人认为，妊娠期糖尿病患者不能吃水果，否则会使其血糖增高。水果含有丰富的膳食纤维，还有维生素及其它营养素，膳食纤维对于孕期便秘的预防，特别是肠耐量的改善、血脂的改善都是非常有效果的，血脂的降低对血糖的控制的很好的促进作用，妊娠期糖尿病患者适当吃点含糖低的水果，还可以增加饱腹感，减少其它食物的摄入。因此，适量吃点水果对患者的血糖不会有明显的影响。另外，水果中还含有大量的有益于人体健康的物质，对减轻糖尿病的并发症十分有益。但糖尿病患者在吃水果时，一定要注意以下几点：

①要控制水果的摄入量，一般以每天不超过g为限。

②吃一定量的水果后要适当地减少主食的摄入量（要使所吃水果的热量与少吃的主食的热量相当）。

③要有所选择地食用一些含糖量较低的水果，如柑橘、草莓、苹果、山楂、猕猴桃等。

④吃水果的时间一般以上午10点和下午4点左右为宜。这样既可避免患者进餐时吃得过量，又可防止患者因空腹而发生低血糖。

糖尿病为终身疾病，目前尚不能根治，并发大血管病变和微血管病变可致残、致死。而妊娠糖尿病不仅会影响自身，也会影响胎儿。如代谢控制良好，可减少或延迟并发症的发生和发展，提高生活质量。因此早期发现、早期诊断、早期治疗就显得尤为重要，希望能对GDM患者敲响警钟，医务工作者肩上的任务任重而道远！

（医院郝志梅）

参考文献：

[1]葛均波，徐永健，王辰等.内科学[M].第9版.北京：人民卫生出版社，,

-.

[2]尹婕，周希亚.ACOG指南：妊娠期糖尿病-推荐意见翻译[N].北京协和妇产科月报,,3(8):10.

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