指南针ACOG妊娠合并心脏疾病

孕产妇抑郁症年

问：美国孕产妇死亡的首要原因是什么？发生率多少？

答：孕产妇心脏疾病已经成为威胁孕产妇安全和女性长期心血管健康的主要疾病。在美国，心脏和血管系统疾病和功能障碍，即“心血管疾病”，现已成为孕产妇死亡的首要原因[1,2]，造成每10万活产中4.23人死亡，发生率几乎是英国的2倍[3,4]。最新数据表明，心血管疾病占美国妊娠相关死亡的26.5％[5]。

问：为什么非白人和低收入产妇并发症率和死亡率较高？

答：令人担忧的是非白人和低收入的心血管疾病产妇并发症率和死亡率较高。其中的原因包括妊娠前心血管疾病评估上的困难、产检时心血管疾病高危因素上的漏查、高风险孕妇产检上的漏洞以及产褥期心血管疾病症状识别上的延迟。

问：发布本指南的目的是什么？

答：发布本指南的目的是：1）论述妊娠期和产后妇女心脏疾病的患病率及其影响；2）指导产前和产后早期危险因素的识别和改进；3）概述导致妊娠期和产褥期发病和死亡的常见心血管疾病；4）论述对既有或新发心脏病孕产妇的医疗建议；5）为女性心脏病患者提供全面的妊娠期诊疗方案。

背景

心血管疾病的新趋势

问：美国妊娠合并心血管疾病的发病趋势如何？

答：在美国，每年近万孕妇中，心血管疾病约占1-4％。先天性心脏病和获得性心脏病妇女的妊娠率呈上升趋势[6]。

问：发达国家，心血管疾病引起的孕产妇死亡情况如何？

答：在发达国家，先天性心脏病孕产妇的并发症率和死亡率相对稳定，分别为11％和0.5％[7]；然而在美国，从年至年，孕产妇先天性心脏病呈明显的线性增长(6.4-9.0例/10,例住院分娩)[8]，而获得性心脏病导致的孕产妇死亡人数仍然很高。从-年，伊利诺伊州22.2％的孕产妇死亡是心血管疾病引起的，其中97.1％与获得性心脏病有关[9]。心血管疾病引起的孕产妇死亡呈上升趋势，这似乎与获得性心脏病有关[10]。

问：获得性心脏病的孕产妇在妊娠期和产后最常见的临床表现是什么？

答：获得性心脏病的孕产妇在妊娠期和产后最常见的临床表现是心力衰竭、心肌梗塞、心律失常或夹层主动脉瘤[11,12]。

问：为什么说孕产妇心血管疾病的诊断常常比较困难？

答：心血管疾病症状可能与正常妊娠的症状重叠，从而导致诊断和后续治疗的延迟，因而诊断具有挑战性[10]。

问：如果医务人员在鉴别诊断中考虑到了心血管疾病，可以避免多少孕产妇死亡？

答：据估计，如果医务人员在鉴别诊断中考虑到心血管疾病，那么，≥1/4的孕产妇死亡是可以避免的[10,13,14]。最近一项对伊利诺伊州孕产妇心因性死亡的研究发现，28.1%的孕产妇心因性死亡可能是可避免的，原因包括医务人员的问题、患者因素(如依从性差、肥胖)以及医疗保健系统问题[9]。年，英国一项孕产妇死亡率报告的结论是，不规范医疗导致50％以上的心因性死亡，其中一半是可以避免的[15]。

心血管疾病的风险因素贯穿于整个产科诊疗过程

问：与心血管疾病相关的孕产妇死亡关键的风险因素有哪些？

答：与心血管疾病相关的孕产妇死亡有4个关键的风险因素：

种族/族裔：独立于其他变量，非西班牙裔黑人妇女死于心血管疾病相关妊娠并发症的风险是非西班牙裔白人妇女的3.4倍[5]。在-年间，非西班牙裔黑人女性与妊娠相关死亡为43.5例/10万活产，而西班牙裔和非西班牙裔白人女性与妊娠相关死亡分别是11.0例/10万活产和12.7例/10万活产[5]。这种差异可能源于医疗构架、医院内部、医疗体系层面上的问题，这些系统性问题造成了合并症的增多。

年龄：40岁以上的孕产妇，心脏疾病相关死亡风险是20岁以下孕产妇的30倍[16,17]。

高血压：高血压疾病影响到10％的妊娠，并可能导致孕产妇并发症和死亡。严重和早发性妊娠期高血压增加妇女在分娩期或产后心脏受损的风险[18-20]。在妊娠合并高血压的情况下，心肌梗塞和心力衰竭的发生率分别比正常妊娠高13倍和8倍[18]。

肥胖：妊娠前肥胖会增加心因性的孕产妇死亡风险[21]，尤其是与中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停有关[22]。在-年间，英国60%孕产妇死亡中体重指数在超重或肥胖范围[15]。

当出现一种或多种上述危险因素时，应提高对患者妊娠合并心脏病以及妊娠相关并发症和死亡风险的警惕[23]。

导致心血管疾病在医疗实践上差异的社会决定因素

问：导致心血管疾病在医疗实践上差异的社会决定因素有哪些？

答：有色人种女性心血管疾病相关并发症率上升的一部分原因是提供医疗服务过程中和医疗系统中存在的种族问题[24]。患者、医生和医疗系统都可能是影响因素。医生潜意识的或故意的偏见以及公开的种族歧视往往会导致漏诊或不恰当的治疗。根据症状严重程度、语言障碍和文化差异来分流的医疗体系问题是亟待研究的重要因素，有益于充分了解有色人种女性在医疗服务中受到差异对待的普遍性[25]。

此外，有色人种女性在诊疗过程中可能在经历了不公平待遇后产生对医疗系统的不信任。这些因素导致了有色人种妇女与妊娠相关的并发症比例偏高。她们不仅在产后面临更大的心血管事件风险，她们在一生中罹患心血管疾病的风险也进一步增加。因此，通过她们所信赖的信息渠道，强调医疗价值、提倡健康饮食习惯和定期锻炼的重要性的宣教十分重要。与非西班牙裔白人妇女相比，非西班牙裔黑人妇女更容易患妊娠期糖尿病、子痫前期以及早产或分娩低出生体重儿[23,26]。

这些健康差异会因为缺乏妊娠前心血管疾病危险因素识别机会以及分娩期和产后阶段与心脏相关的医疗资源而放大[23,27]。此外，非白人种族中较高的肥胖率作为导致不良妊娠结局的独立因素，是导致心血管疾病的长期风险。在妊娠期糖尿病妇女中，较高的产后体重持续率和持续的高血糖水平使她们罹患心血管疾病的风险增加[28,29]。

心血管系统的妊娠生理变化

问：医务人员有必要了解妊娠的生理变化吗？

答：妊娠是一项自然负荷试验，心血管系统经历解剖结构和血液动力学的改变以适应持续的高负荷。医护人员了解这些生理变化是至关重要的。

血流动力学上的改变

问：妊娠导致母体血流动力学发生什么变化？

答：分娩前，由于雌激素和孕酮的增加以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，妊娠导致心输出量和血浆容量持续增加以及孕产妇的全身血管阻力降低[30]。血压最初会降低，但在妊娠晚期会升高[31,32](表1)。在妊娠中期和晚期，子宫机械性压迫下腔静脉，可能减少静脉血回流到右心室，从而导致体位性低血压综合征并加剧下肢水肿[33]。这些变化在多胎妊娠妇女中更明显。

分娩期和产后阶段，心输出量、心率、血压和血浆容量会发生剧烈变化[34,35]。尽管在产后48小时内心率和血压通常会降低，但由于体液变化，血压可能会在3-6天后再次升高[36](表1)。在此期间，临床医生应监测患者的高血压并发症以及与液体超负荷有关的并发症[37]。静水压升高和胶体渗透压降低使患有心血管疾病的妇女在分娩期和产后易患肺水肿，特别是患有严重心血管疾病、静脉输液过多或子痫前期或二者兼有的妇女。产后第1周孕妇血浆心钠素水平升高，可导致产后利尿[38]。产妇的血流动力学一般在分娩3-6个月后才恢复到妊娠前的状态。

表1.正常妊娠的心血管变化*

妊娠早期

妊娠中期

妊娠晚期

第1产程

第2产程

产后早期

产后3–6月

心输出量

↑5–10%

↑↑35–45%

↑30%

↑↑50%

↑↑↑60–80%,立即,然后在第1个小时内迅速减少

恢复妊娠前状态

心率

↑3–5%

↑10–15%

↑15–20%

子宫收缩时:↑40–50%

↓5–10%24小时内;在前6周内持续下降

恢复妊娠前状态

血压

↓10%

↓5%

↑5%

子宫收缩时:↑SBP15–25%

↑DBP10–15%

↓SBP5–10%48小时内;在3-6天之间可能会因为液体移动而再次增加

恢复妊娠前状态

血浆量

↑

↑↑40–50%

↑

↑↑

↑↑↑mL自身输血

恢复妊娠前状态

*应理解妊娠、分娩和产后发生的血流动力学变化（与妊娠前相比），以识别可能需要早期干预的症状（例如控制血压和利尿），以防止心脏病孕产妇的临床症状恶化。

数据来自于KuhnJC,FalkRS,LangesaeterE.Haemodynamicchangesduringlabour:continuousminimallyinvasivemonitoringin20healthyparturients.IntJObstetAnesth;31:74–83;OuzounianJG,ElkayamU.Physiologicchangesduringnormalpregnancyanddelivery.CardiolClin;30:–29;SanghaviM,RutherfordJD.Cardiovascularphysiologyofpregnancy.Circulation;:–8;ShenM,TanH,ZhouS,SmithGN,WalkerMC,WenSW.Trajectoryofbloodpressurechangeduringpregnancyandtheroleofpre-gravidbloodpressure:afunctionaldataanalysisapproach.SciRep;7:;SohnchenN,MelzerK,TejadaBM,Jastrow-MeyerN,Othenin-GirardV,IrionO,etal.Maternalheartratechangesduringlabour.EurJObstetGynecolReprodBiol;:–8;andWaltersBN,WaltersT.Hypertensioninthepuerperium[letter].Lancet;2:

结构变化

问：妊娠期心脏结构发生了什么变化？

答：妊娠期间心室适应血浆容量的增加。左心室舒张末期容积增加约10％[39]，并且左、右心室重量各增加约50％和40％[40]。报道的妊娠期射血分数不等。一些女性的射血分数没有变化[39]，而一些女性则有所下降[41,42]。重要的是，大约20％女性有舒张功能障碍，这可能与运动时呼吸困难相关[41,43]。产后1年之内，产妇心脏结构会恢复到正常。

血液、凝血和代谢变化

问：妊娠期间血液、凝血和代谢发生了哪些变化？

答：妊娠期间的血液、凝血和代谢变化是引起心血管疾病风险的重要因素。尽管妊娠期促红细胞生成素的增加使红细胞量增加20-30％，但这种增加低于血浆量增加，血液稀释导致生理性贫血。由于严重贫血可能与心力衰竭和心肌缺血有关，因此对患有心血管疾病妇女，在妊娠早、中、晚期均应检查血红蛋白或红细胞比容水平。妊娠相关的生理和解剖学改变与血栓栓塞风险相关，包括血液高凝、静脉淤滞、静脉血流出减少、子宫下腔静脉和盆腔静脉受增大的子宫压迫以及血液流动性减少[44]。妊娠也改变了常态下负责止血凝血的凝血因子水平。变化总体倾向是有利于血栓形成，血栓栓塞的风险增加。某些疾病，例如抗磷脂抗体综合征、血栓形成高危倾向和吸烟，会进一步增加妊娠期间血栓形成和栓塞的风险。从代谢角度来看，妊娠是分解代谢状态，会导致胰岛素抵抗和血清脂肪酸升高而引起动脉粥样硬化。

心脏病的症状和体征

问：妊娠合并心脏病的症状和体征有哪些？

答：正常妊娠和产后的症状和体征可能与反映潜在心脏疾病的临床表现相重叠(表2)。医务人员应熟悉心血管疾病的症状和体征，这是改善孕产妇妊娠结局的关键步骤。

表2.如何区分正常妊娠与有异常症状和体征的潜在心脏病

常规处理

警告*?

停止??

解释安抚

非紧急评估

妊娠心脏病医疗团队尽快会诊

心血管病史

无

无

有

主诉

无或轻度

有

有

气促

日常生活不受影响；只是有劳累感

中等强度的运动，新发作的哮喘。持续咳嗽，中度或重度阻塞性睡眠呼吸暂停§

不运动时也气喘；阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸，胸片示双侧胸部浸润或难治性肺炎

胸痛

与返流有关，经治疗可解决

不典型

休息或轻微活动

心悸

几秒钟，自我缓解

短暂的，发作自我缓解；没有头晕或晕厥

严重到近乎晕厥

晕厥

仅长期站立或脱水时头晕或者轻度头晕

血管迷走神经性

劳累或没有诱因

疲乏

轻度

轻度或中度

重度

生命体征

正常

心率

(次/分)

90

90-

≥

收缩压(mmHg)

-

-

≥(或者有症状低血压)

呼吸(每分钟)

12-15

16-25

≥25

氧饱和度

＞97%

95-97%

95%(除非慢性)

体格检查

正常

JVP颈静脉压

不明显

不明显

明显，超过锁骨上方2cm

心脏

S3，几乎听不到的轻柔的收缩期杂音

S3,收缩期杂音

明显的收缩期杂音.出现舒张期杂音,出现第四心音

肺脏

清晰

清晰

哮鸣音，湿啰音，积液

水肿

轻度

中度

重度

*如果不明显，黄色列中任何因素的组合，如果加起来≥4，都应进行进一步的评估。

?此列中的数据来自AfshanB.Hameed，ChristineH.Morton和AllanaMoore。改变对妊娠和产后心血管疾病的医疗实践。根据与加利福尼亚州公共卫生部母婴、青少年健康部门的合约＃11-16开发。由加利福尼亚公共卫生部年发布。可在