宫颈机能不全的临床思辨

35岁，G3P0，EDC：年4月17日，入院时间：年10月27日。

宫内孕19+2周，B超发现宫颈内口扩张，胎膜突入。

既往年3月和年9月分别于孕20周和孕22周发生自然流产，非孕期检查，宫颈管可顺利通过6.5号扩宫棒。此次妊娠早期曾有先兆流产征象，经口服地屈孕酮缓解。孕16周曾B超显示宫颈长2.8cm，内口分离约0.9cm。入院后排查其他可能造成晚期流产的病因无阳性发现，2天后复查B超：宫颈长4cm，内口关闭。因宫颈功能不全的证据不充分，暂不考虑手术。孕19+2周，门诊B超发现宫颈内口扩张，宫颈长约4.7cm，颈管内见长条索无回声，长约3.8cm，宽约1.4cm。阴道触诊宫颈外口尚闭合。次日（年11月14日）复查超声无明显变化，行急诊宫颈环扎术。术后予哌替啶mgim.Q6hx4次，黄体酮40mgim.Qdx3次，静脉抗生素预防感染，平顺出院，门诊随访。

年12月31日孕25+6周，因间断少量淡血性阴道分泌物，增多2天急诊就诊，无自觉宫缩。B超提示宫颈内口及宫颈管扩张，宫颈管5.8cmx1.4cm，内可见胎儿下肢。虽予保胎并促胎肺成熟治疗，至年1月1日上午出现难免流产的征象，宫缩渐加强并伴有宫口扩张，拆除宫颈缝线，最终于臂牵引下助娩一死女婴，胎盘粘连经手取后行产后刮宫术。

胎盘病理：绒毛膜板下及绒毛间可见多灶性片状纤维素样坏死，胎膜局灶坏死伴急性炎及钙化。

※宫内孕19+2周

※宫颈功能不全

√宫颈环扎术后

√孕史不良

※妊娠期糖尿病

※宫内孕26周

※晚期流产

※宫颈功能不全

√宫颈环扎术后

√孕史不良

※胎盘粘连

※绒毛膜羊膜炎

※妊娠期糖尿病

宫颈功能不全

※是造成晚期反复流产和较早期早产的常见原因，约占此类患者的8%。

※病因机制不十分清楚，与既往宫颈裂伤、医源性宫颈损伤、宫颈锥切史、宫颈发育不良和母亲孕早期雌激素显露有关。

※晚期流产、较早期早产的特征是无痛性宫颈扩张、羊膜囊凸出或胎膜破裂。

※非孕期以8号Hegar扩宫棒可无阻力通过宫颈内口作诊断标准。

※孕中期超声检查是有效的辅助手段，尤其是经阴道超声对早期诊断非常重要。一般特征包括：

√宫颈管长度缩短，一般短于正常值的30%。宫颈管长度≤25mm则高度怀疑；≤20mm可明确诊断。

√宫颈内口扩大，呈楔形或漏斗形。

√宫颈管扩张，从宫颈内口到宫颈外口间颈管腔宽度≥6mm。

√羊膜囊向宫颈管内凸出，囊内含或不含胎体。

√宫颈应力（站立一段时间或宫底加压）试验阳性。

※年Shirodkar首次报道。

※指征：对既往有3次或3次以上不明原因中孕期自然流产或早产，以及中孕期宫颈缩短的早产高危人群能够延长孕周。对双胎、宫颈锥切术史和前置胎盘的预防和治疗意义尚有争论。

※手术方式

√预防性环扎（病史提示）：有产科病史而宫颈尚未出现变化时手术，最好在13~16周。

√治疗性环扎（超声提示）：有产科病史并出现宫颈缩短时手术，最好在14~24周。

√紧急环扎（妇科检查提示）：宫口已经开大情况下手术。

※经阴道环扎术是目前最常见的手术路径，最常用的术式为McDonald环扎法。

※术前应排除胎儿有无畸形，评估宫颈条件并除外生殖道感染。手术的成败与有无感染密切相关，胜过手术创伤本身。

※手术时间：妊娠14~24周经阴道超声宫颈长度≤25m是目前公认的早产危险增加的标准。对于其他孕周的手术尚无有力证据支撑。

※环扎缝线建议最迟36周拆除，对于胎膜早破者，应结合孕周个体化对待。

※再次环扎术：第一次环扎失败后，依据病情如无继续妊娠禁忌，可再实行1~3次或以上补救环扎，即援救环扎。

※已有双胎之一流产后紧急环扎，达到延长孕周目的的报道。

※产科病史不足3次者做择期环扎好还是治疗性环扎好？

循征医学研究不支持对此类患者行预防性环扎术，推荐行阴道超声动态监测，有指征时行治疗性环扎术。同时还应排查糖尿病、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症以及抗磷脂综合征等系统生病变。

※胎盘病理是否提示存在绒毛膜炎？是原发的还是继发于宫颈环扎术的呢？

本例胎盘病理的描述，提示存在绒毛膜和羊膜炎，而宫内感染最常见的途径是上行性感染，经阴道手术是否是诱发感染的因素，确实难脱干系。但纤维素样坏死绒毛的增多常与缺氧和免疫有关，结合本例早孕和中孕多阶段均有先兆流产的征象，导致流产的原因极有可能另有出处，只是现有检查无诊断。

如果合并感染，应先抗感染治疗，而非急于手术。国外文献甚至建议如宫颈（或阴道）拭子阳性，行羊膜穿刺羊水培养评估宫内感染情况。

本例是19周急诊手术，维持到26周流产，病理有感染，提示以前的两次流产也不能排除感染因素。择期手术之前要有阴道细菌培养，无致病菌方可手术，否则增加失败率，也易造成医疗纠纷，任何处理都要慎重。

引自

邓珊,郎景和.协和妇科临床思辨录[M].北京,人民军医出版社,:92-95

年ACOG《宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读

宫颈机能不全（cervicalin