妊娠期腹腔镜子宫峡部环扎术治疗子宫颈机能

本文发表于《中华妇产科杂志》年第11期-页

子宫颈环扎术（cervicalcerclage）是目前治疗子宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。传统的子宫颈环扎术是年Shirodkar提出、MacDonald改良的孕期经阴道术式。孕期腹腔镜子宫峡部环扎术较经阴道子宫颈环扎术获得活婴的成功率高,但是手术难度较大。在熟练掌握孕前腹腔镜子宫峡部环扎术的基础上，于年7月—年5月首都医院为6例有晚期流产史的孕妇行孕期腹腔镜聚丙烯环扎带子宫峡部环扎术，现就其手术方法、产科预后及此术的优点及相关问题探讨于后。

一、临床资料

6例患者的年龄23—34岁。中期妊娠及早产史1—5次，平均流早产2.6次，流早产时间孕16—32周。3例曾行经阴道子宫颈环扎术但失败。6例患者此次妊娠均于孕期行环扎带子宫峡部环扎术，施术的妊娠时间为8—12周；2例因操作困难中转术式，手术成功率4/6。手术时间50—mim，平均70min，出血量最多者ml，平均29ml。术毕B超检查确认胎儿存活，术后第1天5%葡萄糖液ml+25%硫酸镁5g，1h输完，之后5%葡萄糖液ml＋25%硫酸镁7.5g静脉滴注，4~6h输完。第2天行B超检查，均于子宫颈内口水平见环状强回声。第3天出院。术后病率为0。6例患者已于孕37—39周分娩，均娩活婴。见表1。

手术要点及主要步骤：（1）取4孔法进行腹腔镜操作，第1、2辅助套管分别位于两下腹侧方、髂前上嵴与腹中线连线间的外1/3处。视子宫大小，第3辅助套管位于左侧（术者侧）辅助套管上方3～5cm处。（2）放置举宫杯，将阴道穹隆用力向患者头端顶起，至能够明显识别位于子宫侧方、隆起的穹隆与子宫间的浅凹陷，即子宫峡部，见图1。（3）将环扎带两端携带的大弯针扳直后，于右侧子宫峡部水平，自子宫颈前壁，紧贴子宫颈组织进针，穿过阔韧带后叶，拔针时带出环扎带，剪下缝合针，持针器夹持剪下的针，自辅助套管取出。同法处理左侧。（4）牵拉调整环扎带，见图2。使位于子宫前壁子宫颈内口水平的环扎带平顺，见图3。取出举宫杯，于子宫颈后方子宫颈内口水平处打结，拉紧线结，见图4。穿刺点会有少许出血，等待自凝，不需特殊处理。

二、讨论

1.孕期腹腔镜子宫颈环扎术的发展史：经阴道子宫颈环扎术用于治疗子宫颈机能不全已有近60年历史。经阴道子宫颈环扎术的环扎部位常达不到子宫颈内口的高度，而是缝扎在子宫颈的中上段，因此，有一定的失败率；子宫颈内口的缝合线是留在体内的异物，可能引起感染，绒毛膜羊膜炎的发生率为1%—7%。为了提高环扎术的疗效并减少并发症，年，Benson和Durfee首次报道了开腹子宫颈环扎术（transabdominalcervicouterinecerclage），开腹子宫颈环扎术的环扎部位在主韧带和宫骶韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口水平.

腹腔镜经腹子宫颈环扎术（laparoscopictransabdominalcervicalcerclage，LTCC）可减少与开腹相关的病率，成功率达70%—%。年，Kjollesdal等报道了腹腔镜下应用聚丙烯环扎带（商品名：Mersilene）环扎在子宫颈与子宫峡部交界上方的无血管区。与开腹手术相比，腹腔镜子宫颈环扎术不需要分离膀胱子宫腹膜反折或在阔韧带打隧道，步骤简化，创伤小，出血少，减少了与开腹相关的病率。腹腔镜环扎术的环扎带放置在子宫颈内口的解剖学位置非常准确，与开腹环扎术有同样的效果，获活婴率可达95.8%。目前认为，LTCC对有不良产科病史的子宫颈机能不全患者是改善妊娠结局安全、有效的方法。孕期LTCC首报于年，由日本学者Cho等报道，其为22例有复发性孕中期流产或早产史、经阴道子宫颈环扎术失败或技术上无条件行经阴道环扎术的孕妇行孕期LTCC，术时平均12.1孕周（11—14周），19例成功分娩。此后，至年2月，共有5篇报道，共42例孕妇于孕16周以内行孕期LTCC，均获活婴。可以认为有选择地对子宫颈机能不全患者行孕期LTCC安全、有效。

2.孕期腹腔镜子宫颈环扎术的适应证：孕期LTCC适用于妊娠16周，曾行经阴道环扎术失败，以及子宫颈长度2.5cm、先天性子宫颈缺如、子宫颈阴道瘘和子宫颈瘢痕过硬等不适合经阴道环扎术，有强烈意愿保留此次妊娠的患者。但此术式仍未在妇产科学界达成完全共识。至于术时的孕周大小，应根据术者经验决定。孕周越大，中转开腹的几率越高。与腹腔镜术式相比，经阴道术式更微创。曾行经阴道环扎术失败者，有可能是环扎技术欠佳，环扎带位置不够高或线结松弛等；另外，经阴道环扎术在孕中期胎儿停止发育时容易处理（易拆除环扎带），妊娠足月如无产科指征不需要剖宫产；因此，对有条件的患者，可再次进行孕期经阴道环扎术，也可根据情况行腹腔镜术式。

3.手术方法：经典的LTCC步骤见于年《美国妇产科杂志》。术前排除胎儿畸形。取4孔法，妊娠者不能放__置举宫器，用卵圆钳钳夹纱布块放置于阴道穹隆，帮助操纵子宫。手术第1步：打开膀胱子宫腹膜反折，从子宫下段下推膀胱，暴露子宫下段，钝锐分离创建膀胱旁间隙。第2步：建立阔韧带腹膜窗，可使下段输尿管移位，便于在子宫峡部水平识别子宫血管。第3步：通过阔韧带腹膜窗放入带针的1号聚丙烯缝合线，缝线自前向后通过阔韧带，将线尾留在前盆腔。第4、5步：在子宫峡部左、右放置环扎线，抱紧子宫颈。第6步：环扎线打结，位于子宫颈内口、宫骶韧带上方。未孕者打结松紧度以容纳5mm扩宫器为度。孕妇不需保胎治疗。是否应用抗生素根据术者意愿。次日盆腔B超检查，确认胎儿存活，出院。本研究简化了手术方法，要点及主要步骤如前文所叙述。

4.孕期腹腔镜子宫颈环扎术的优势：开腹子宫颈环扎术是子宫颈机能不全患者经阴道环扎术失败或不适合经阴道环扎术的替代方法，文献报道，开腹环扎术的获活婴率为71%—%。但是开腹手术创伤较大，患者术后恢复慢，手术引起的相关并发症较多，并发症发生率为3.0%—3.7%，主要有大量出血，肠管、膀胱损伤或子宫动脉损伤等。腹腔镜子宫颈环扎术获活婴率76%—%，并发症发生率为1.6%—3.5%，与开腹子宫颈环扎术的治疗效果及并发症发生率无差异。不过，迄今为止，腹腔镜子宫颈环扎术发表的文献多数为个例报告、系列案例或聚焦于手术技巧和妊娠预后的队列研究，缺乏随机对照试验和严密的评价方法。因此，尚得不出开腹和腹腔镜子宫颈环扎术孰优孰劣的结论。孕期腹腔镜子宫颈环扎术的优势为：（1）可减少与开腹相关的病率。（2）避免了孕前环扎术后不孕的困扰，使环扎术成为浪费。（3）避免了孕前子宫颈环扎术的缝线在腹腔内存留时间长，导致以后拆除缝线困难。

5.孕期腹腔镜子宫颈环扎术的相关问题：孕期腹腔镜子宫颈环扎术存在操作困难和孕中期胎儿停止发育的处理问题。（1）孕期腹腔镜环扎术时不能使用宫内举宫器，增大的子宫可能妨碍视线，手术视野受二维影像的限制，手术操作的灵巧性受限，增加了手术难度。孕期盆腔血运丰富，血管增多、血管面积增加，增加了大出血的风险。虽然有学者认为孕期子宫颈组织较软，可使手术操作相对容易，但大多数学者却认为孕前手术更为合适。孕期腹腔镜环扎术有较高的中转开腹率，虽然中转开腹不算失败，但也有违初衷。Whittle等报道，孕期LTCC中转开腹率为19.4%，孕前LTCC中转开腹率为2.9%。本研究孕期腹腔镜环扎术的中转开腹率为2/6，非孕期手术无中转开腹者。说明操作例数增多、技术娴熟后，中转开腹率会随之下降。（2）子宫颈环扎术后如孕中期胎儿停止发育或需终止妊娠娩出胎儿时，环扎带常需取出。腹腔镜取出较开腹手术并发症少。但是，腹腔镜取出环扎带的报道甚少。年，Scarantino等最早报告孕16周腹腔镜手术替代开腹术，取出了以前开腹置入的子宫颈环扎带。此后陆续有2篇文献报道开腹子宫颈环扎术后孕17周和19周，腹腔镜取出环扎带，以及1篇LTCC术后孕19周，腹腔镜取出环扎带的报道，胚物均经阴道娩出。另有因子宫颈环扎术后6年盆腔痛加重和见到环扎带侵蚀膀胱的报道要求取出环扎带和绝育，均成功腹腔镜施术。作者们指出，腹腔镜取出环扎带的关键技术是套管针的穿刺位置。由于解剖粘连困难，行孕19周大小子宫的腹腔镜取出环扎带手术时需要清晰的手术策略和__高超的腹腔镜技巧。这也提出了何处是环扎带打结最佳位置的问题。带结打在子宫前壁较容易取出，但是有带结侵蚀膀胱的风险；带结打在子宫后壁，从子宫后壁取出环扎带比从前壁取出困难。将增大的子宫向前方和侧方摆动，可以在宫骶韧带上方剪断环扎带环，虽然不能取出，但是可以扩张子宫颈和经阴道分娩。曾经听说经阴道后穹隆剪开环扎带环的轶事，但未见报道，不推荐后路操作。另一种观点是，带结打在子宫后壁，不太可能有致密纤维粘连，以后可以简单地从道格拉斯窝取出。

决定取出环扎带前需要与患者充分沟通取出的入路和分娩方式。入路包括开腹、腹腔镜、后穹隆。后续的分娩方式包括阴道分娩和剖宫产。在征得患者同意后方可施术。

一般来说，准备在孕期行经腹子宫颈环扎术的患者需在孕早期行产前诊断以排除胎儿畸形。术前超声检查确认胎儿存活。手术前后两周，为了促进恢复和改善妊娠预后，可适当使用保胎药物及抗生素。如孕晚期终止妊娠需行剖宫产，不需再生育者同时取出环扎带或缝线。迄今为止，尚未见LTCC后妊娠、分娩子宫破裂的报道。

(来源：妇产科空间）