子宫颈托预防自发性早产的临床应用

作者：刘铭、蒋湘、段涛

选自：中华妇产科杂志年2月第51卷第2期第-页

早产是新生儿死亡和患病的首要因素。近几年的数据虽然显示早产儿结局有所改善，但更多的原因归结于产前糖皮质激素的应用以及新生儿救治水平的提高，包括肺表面活性物质的应用和新生儿机械通气方法的改进；而对早产的一、二级预防措施并没有明显降低早产率，美国报道的早产率略低于12%，中国为5%~15%，其中大约80%为自发性早产。因此，自发性早产的一、二级预防在产科依旧是个棘手问题。目前，临床上常通过病史和高危因素，结合依靠阴道超声检查的子宫颈评估等对早产进行预测，预防性应用孕激素[1]、子宫颈环扎术[2]，两者在自发性早产的预防中已取得一定疗效，但目前的证据认为，二者并不总是有效，尤其是不支持子宫颈环扎术在双胎妊娠中的应用，其不仅无效，反而可能增加35孕周之前双胎妊娠的早产风险，手术也会带来一些并发症（如发热、感染等）及剖宫产率增加[3-4]。近几年，子宫颈托由于无创性、副作用小、操作简便而成为研究热点，本文就子宫颈托预防自发性早产的临床应用讲座如下。

一、子宫颈托预防早产的作用机制

子宫托最初应用于治疗生殖器官脱垂。20世纪50年代，Cross最早尝试将环形子宫托应用于产科临床，发现可能有益于预防早产的发生[5]。随后，Vitsky等使用Hodge子宫托治疗早产高危患者，假设子宫托能减缓对宫颈内口的压迫从而预防羊膜囊外凸，并提出子宫托可能通过改变颈管轴向而发挥作用。但这一假设无法得到验证而受到很多学者的质疑，反驳者认为，Hodge子宫托因为环形开口过大而无法发挥改变子宫颈管轴向的作用。“甜甜圈”形状的Donut子宫托也曾被用于自发性早产的预防，但由于其子宫颈内口过小无法包绕子宫颈或改变子宫颈管轴向，其疗效更加受到质疑。专门为孕妇设计的子宫颈托源于20世纪70年代的东欧国家。先后出现过有机玻璃材质的环形子宫颈托、塑料及硅胶材质的蝶形子宫颈托。设计原理为子宫颈托内口环绕子宫颈阴道部，朝向耻骨联合；外口朝向骶骨。但由于放置时孕妇疼痛及不适感明显无法耐受，而放弃使用，逐渐被新的子宫颈托所替代。直至20世纪70年代末期，联邦德国HansArabin逐渐将子宫颈托改造为贴合阴道穹隆的圆锥形设计，紧贴子宫颈承托子宫颈内口，富有弹性、便于使用且大小型号不一，并增加子宫颈托上的有孔设计以便阴道分泌物排出，从而成为目前使用最为广泛的Arabin子宫颈托。关于子宫颈托的可能作用机制目前已有一定的认识，第1种可能机制为其对子宫颈有支持作用，对站立或行走时下腹坠胀感明显，尤其是对主诉子宫脱垂的孕妇有效。另外，子宫颈托可以改变颈管轴向从而使子宫及妊娠物对子宫颈内口的作用力转移为对子宫下段前壁的作用力，从而预防子宫颈内口进一步开大以及羊膜和绒毛膜的分离，尤其是在孕妇站立时作用明显[6]，这种效应已在临床检查及B超检查中得到初步证实[7]。MRI检查结果同样发现，子宫颈托可以改变子宫颈与宫体间的角度，Cannie等[8]观察54例早产高危单胎孕妇放置Arabin子宫颈托后的MRI影像，发现孕34周后分娩的孕妇子宫颈托放置前、后宫体-子宫颈角度发生明显改变（分别为°、°，P0.01），而孕34周前早产的孕妇其宫体-子宫颈角度没有明显改变（分别为°、°，P0.05)。因此，子宫颈托起作用的机制之一，可能是通过改变子宫颈管轴向转移受力点而起作用。第2种可能机制为子宫颈托通过支持子宫颈组织的贴附、闭合内口而保护黏液栓，预防感染上行以及黏液栓脱落造成的前列腺素释放。临床研究及最近的蛋白质组学研究均显示，子宫颈黏液栓在维持妊娠中发挥着重要作用[9-10]。由于胎膜对机械压力以及感染的易感性与遗传因素有关[11-12]，子宫颈托的作用效果存在个体差异。第3种可能机制是子宫颈托长时间放置后，部分孕妇的子宫颈会出现一定程度的增厚或水肿，这也在MRI检查结果上得到证实。第4种可能机制是子宫颈托通过减缓子宫对子宫颈及阴道壁的压迫，抑制下丘脑垂体正反馈，减少缩宫素释放，从而抑制分娩启动。

二、子宫颈托与单胎妊娠

年，Cross最早对8例合并子宫颈裂伤、4例诊断为子宫颈机能不全以及1例双子宫孕妇放置环形子宫托，随访妊娠结局发现，有8例（8/13）孕妇足月分娩。这一结果引起大家







































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