林其德教授论文回顾正常妊娠和妊娠期高血压

选自：中华妇产科杂志年8月第45卷第8期

作者：林建华梁阿娟林其德刘兴会孙丽洲张为远邹丽

目的

探讨正常妊娠妇女和妊娠期高血压疾病(HDP)孕妇妊娠早、中、晚期子宫动脉及其胎儿脐动脉血流动态变化的规律。

方法

选择年4月—年7月在医院、南京医院、首都医科医院、华中科技大学同医院和上海交通大医院，行产前检查的正常单胎孕妇例，平均年龄(28．3士3．3)岁。在妊娠早期(10—14周)、妊娠中期(20一26周)、妊娠晚期(30—36周)采用彩色多普勒超声(彩超)检测孕妇子宫动脉及其胎儿脐动脉的搏动指数(PI)、阻力指数(m)和脐动脉收缩压最大血流速度(S)与舒张末期最大血流速度(D)比值(S／D)。在孕期发生HDP的孕妇为HDP组，未发生HDP的孕妇为正常妊娠组。

结果

(1)HDP发生率：例孕妇中，正常妊娠分娩者例(正常妊娠组)，发生HDP44例(HDP组，其中妊娠期高血压20例，轻度子痫前期15例，重度子痫前期9例)，发生率为4．01％(44／)。

(2)子宫动脉血流动态变化：正常妊娠组妊娠早、中、晚期孕妇子宫动脉R1分别为0．64、0．57及0．50，P1分别为1．24、0．98及0．80，S／D分别为3．26、2．58及2．20，3项指标随妊娠进展而逐渐降低，妊娠早、中、晚期分别比较，差异均有统计学意义(P0．01)。HDP组妊娠早、中、晚期孕妇子宫动脉R1分别为0．55、0．67及0．64，P1分别为1．22、1．36及1．20，S／D分别为3．18、3．41及3．05，3项指标中孕中期最高，妊娠早、中、晚期分别比较，差异均有统计学意义(P0．01)。HDP组孕妇妊娠中、晚期子宫动脉RI、PI及S／D均高于正常妊娠组，两组比较，差异有统计学意义(P0．01)。

(3)胎儿脐动脉血流动态变化：正常妊娠组妊娠中、晚期胎儿脐动脉R1分别为0．71及0．58，P1分别为1．16及0．87，S／D分别为3．58及2．48，3项指标随妊娠进展而逐渐降低，妊娠中期与晚期比较，差异有统计学意义(P0．01)。HDP组妊娠中、晚期胎儿脐动脉砒分别为0．71及0．63，P1分别为1．20及0．95，S／D分别为3．71及2．69，3项指标随妊娠进展虽有逐渐降低趋势，但与正常妊娠组比较，差异无统计学意义(P0．05)。

结论

随着妊娠进展，正常妊娠妇女子宫动脉的血流阻力逐渐下降，舒张末期血流增加；而HDP孕妇随妊娠进展子宫动脉的血流阻力明显升高；正常妊娠妇女和HDP孕妇随妊娠进展其胎儿脐动脉血流阻力均明显下降。

讨论

一、正常妊娠和HDP孕妇子宫动脉血流变化规律

正常妊娠时，胎儿与胎盘生长代谢的基本物质供应和代谢产物的去除，依靠胎盘绒毛间隙充足的血液灌注。子宫动脉的彩超频谱波形能反映子宫与胎盘循环的总阻力，在非孕妇女中，呈现为高阻力并低舒张期血流的特征性改变，随着妊娠进展，子宫血流从50ml／min增加至孕足月的～ml／min，子宫动脉和脐动脉因此保持高流速的舒张期血流。正常胎盘的血流特点是低阻抗和高血流，以此满足胎儿正常发育的需要。

有学者采用彩超对早孕妇女进行研究，发现早孕期的子宫动脉各级分支有序贯发生重铸的时间规律，即妊娠5～7周时，螺旋小动脉肌层和弹性纤维开始不断被胎盘滋养细胞浸润，使得管腔扩大而无弹性(彩超检测表现为血流阻力降低和流速增快)，妊娠8周后，弓状动脉和子宫动脉也相继被胎盘滋养细胞浸润。这个过程一直持续到妊娠的第22～28周，且在妊娠12～28周达到高峰，妊娠28周以后明显减缓，妊娠37周以后基本停止p引。本研究结果显示，随着妊娠进展，正常妊娠组孕妇的子宫动脉的血流阻力明显下降，舒张末期血流明显增加，具体表现为Rl、PI和S／D都显著性降低，说明随着胎盘功能的完善，胎盘床血管阻力下降，这一结论与国内、外文献”刮报道相一致。

HDP时滋养细胞对螺旋小动脉浸润能力下降，螺旋小动脉重铸的数量明显减少，并且重铸的深度主要仅限于蜕膜段，使得子宫动脉血流阻力增加、胎盘的血流灌注减少，从而导致持续的子宫及胎盘血流高抵抗。HDP孕妇子宫动脉彩超频谱显示为舒张期血流速度明显减小，呈现高阻力并低舒张期血流改变的特征，致使RI、PI和S／D升高，一侧或两侧子宫动脉出现舒张早期切迹，且这些病理波形可在其临床症状出现前就可发现№1。本研究结果显示，随着妊娠进展，HDP组孕妇子宫动脉的血流阻力明显上升，表现为子宫动脉RI、PI和S／D都显著升高，至妊娠30～36周时略有下降。与正常妊娠组孕妇比较，HDP组孕妇妊娠20一26周及30—36周时子宫动脉S／D明显升高。妊娠20—26周是胎盘发育成熟的关键时期，而临床上子痫前期的发病也多在孕20周以后，本研究结果显示，妊娠中期子宫动脉的血流阻力达最高值，与前述螺旋小动脉血管重铸高峰时间相一致。因此，本研究结果提示，HDP的发病与螺旋小动脉血管重铸障碍所造成的胎盘发育障碍密切相关。

二、正常妊娠和HDP时胎儿脐动脉血流变化规律

正常妊娠时脐动脉随着胚胎的发育，胎盘中小血管增生，三级绒毛干成熟，血管的总横截面积增加，循环阻力下降，进而血流量增加，绒毛的表面积与容积比明显升高，有利于膜的交换，营养物质的转运。这一解剖生理学变化是为了适应逐渐长大的胎儿身体需要更多的氧气和营养物质，对胎儿发育至关重要。文献报道显示，胎儿胎盘循环变化主要在妊娠14周后发生，正常脐动脉在孕早期无舒张末期血流，随着孕周增加，胎儿心输出量增加，绒毛间循环建立，舒张期血流逐渐出现，至孕中期才出现舒张末期血流。因此，孕早期脐动脉血流测定对临床无指导意义，故本研究中未检测妊娠早期的脐动脉血流。本研究中，我们对脐动脉多普勒血流频谱的动态观察发现，舒张末期的血流流速随着孕周增长逐渐增加，PI、RI、S／D逐渐下降。说明胎儿胎盘循环阻力随着孕周增长逐渐下降，这一变化与胎儿胎盘循环及解剖生理学变化一致。HDP孕妇首先表现为胎盘三级绒毛干内小动脉数目明显减少，管腔闭塞甚至消失，胎盘床绒毛动脉发生纤维性增厚及粥样硬化改变。整个胎盘床的血液灌注量减少，因有效交换面积减少而导致胎儿与胎盘循环障碍。本研究结果显示，HDP组脐动脉PI、Rl及S／D升高，表明HDP不仅有子宫及胎盘的循环减少，还存在胎儿及胎盘的循环障碍，是HDP孕妇易发生胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、早产、死胎等不良围产儿结局的主要原因。但与正常妊娠组比较，HDP组虽脐动脉PI、RI、S／D升高，但两组比较，差异无统计学意义(P0．01)。可能由于HDP组中妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇较多有关。有研究表明，脐动脉血流变化能够敏感地反映胎儿异常情况，而妊娠期高血压、轻度子痫前期对胎儿影响较小。因此，本研究结果也提示脐动脉血流对HDP发病预测价值不佳，而用于HDP预后的测定可能更有价值。

参考文献：略

本文编辑：侯存明